Министру Смоленской области 
по осуществлению контроля 
и взаимодействию с административными органами
______________________________
(инициалы, фамилия)

________________________________
                 (наименование должности,	
_____________________________,
инициалы, фамилия гражданского служащего)

Заявление о выкупе подарка
Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа подарка (подарков) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)  

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального мероприятия,

место и дату его проведения, место и дату командировки)
Подарок  
(наименование подарка)
сдан по акту приема-передачи №		от “		”		20		г.	
в  
(наименование уполномоченного подразделения)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)